Pääaiheet 100 tuoreinta Tähtijutut Satakunta Urheilu Mielipide Näköislehti Lukemisto Porilaine Kulttuuri

Helsinki-Vantaan tammikuisissa vaaratilanteiden syynä inhimillinen virhe – "Tietojärjestelmiä ja työmenetelmiä parannettava"

Onnettomuustutkinta Helsinki-Vantaan lentokentällä viime tammikuussa tapahtuneista vaaratilanteista on valmistunut. Tutkinnan mukaan molemmissa tilanteissa olivat ainekset vakavaan onnettomuuteen. –Vaaratilanteita on helppo lähteä väheksymään, koska eihän mitään sattunut. Mutta tuuriin luottaminen ei ole riskienhallintatoimenpide, onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi totesi keskiviikkoaamuna pidetyssä tiedotustilaisuudessa. Helsinki-Vantaan vähältä piti tilanteet sattuivat perättäisinä päivinä viime tammikuun lopulla. Molemmissa tapauksissa kiitorata oli varattu ja lentokone päätyi kiitoradalle inhimillisen virheen seurauksena, mutta muuta yhteyttä tapahtumilla ei onnettomuustutkinnan mukaan ole. –Ihminen voi tehdä virheitä ja tulee tekemään virheitä. Siksi tietojärjestelmiä ja työmenetelmiä tulee kehittää, Nurmi sanoo. Onnettomuustutkinnan mukaan ensimmäinen vaaratilanne olisi voitu välttää, jos kiitotie olisi merkitty suljetuksi tietojärjestelmässä. Toisen kohdalla virhe tapahtui lentokoneen ohjaamossa, jossa huomio oli kiinnittynyt tarkistuslistaan eikä lentokoneen etenemiseen. Onnettomuustutkintakeskus kertoo saavansa lähiaikoina valmiiksi myös kahden muun vakavan Suomen lentokentillä tapahtuneen vaaratilanteen tutkinnan. Jälkimmäinen niistä tapahtui Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla viime maaliskuussa, kun lentokone laskeutui niin ikään kunnossapitotyökoneiden keskelle kiitoradalle. Vielä vakavampi riskitilanne tapahtui vuosi sitten lokakuussa Turun lentokentällä, kun matkustajakone menetti hallinnan ja joutui pitkään liirtoon kiitoradalla. Onnettomuustutkintakeskus luonnehtii Turun vaaratilannetta "erittäin vakavaksi". Helsinki-Vantaan tammikuisista vaaratilanteista ensimmäinen tapahtui, kun lennonjohto antoi matkustajakoneelle luvan nousta ilmaan kunnossapitotöihin varatulta kiitoradalta. Matkustajakone onnistui välttämään törmäyksen lumitöitä tekevään traktoriin vain nopean ilmaan nousun ansiosta. –Lennonjohto oli unohtanut, että oli aiemmin antanut kolmelle työkoneelle luvan kunnossapitotöihin kyseisellä kiitoradalla ja antoi siksi matkustajakoneelle lähtöluvan samalta kiitotieltä, kertoo tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen OTKESista. Kaksi traktoreista huomasi lähestyvän lentokoneen ja väisti sitä. Kolmas oli kauempana kiitoradalla. Matkustajakone onnistui väistämään lunta linkoavan traktorin, koska havaitsi sen ajoissa. –Hyvä sää oli tässä ratkaisevassa asemassa, Aaltonen sanoo. Onnettomuustutkinnan mukaan ennakoiva sopiminen päivän kunnossapitotöistä lentokentällä kunnossapidon ja lennonjohdon välillä olisi parantanut turvallisuutta. Nyt sitä ei noudatettu. –Kiitotietä ei myöskään merkitty suljetuksi tietojärjestelmässä niin, että se olisi näkynyt punaisella maatutkassa, Aaltonen sanoo. Onnettomuustutkintakeskus ohjeistikin lentokenttiä parantamaan tietojärjestelmiä niin, että kiitoteiden varauksen näkyvät selkeästi jatkossa lennonjohdolle ja maa-ajoneuvot erottuvat ilma-aluksista. Lisäksi raportissa kehotettiin noudattamaan ennakoivaa sopimista kunnossapidon ja lennonjohdon välillä vaaratilanteiden estämiseksi. Toinen vaaratilanne Helsinki-Vantaalla sattui heti perättäisenä päivänä ensimmäisen jälkeen viime tammikuussa. Keli oli todella huono, kun liikelentokone rullasi vahingossa kiitotielle, jolle toinen lentokone oli juuri laskeutumassa. –Lentokoneen sivuikkunat olivat jään ja lumen peitossa. Miehistö oli keskittynyt rullauksen aikana tarkistuslistaan eli mittareiden tsekkaukseen, Aaltonen kuvailee. Miehistö ei huomannut punaisia pysäytysvaloja vaan ajautui rullausväylältä kiitoradalle. Tällä kertaa lennonjohdon nopea reagointi pelasti tilanteen. Lennonjohto käski laskeutumassa olleen lentokoneen tekemään niin kutsutun ylösvedon, jonka ansiosta kiitotielle ajautunut kone pääsi kääntymään ja poistumaan radalta. Onnettomuustutkinta suosittaa vaaratilanteen seurauksena Trafia tarkastamaan lentoyhtiöiden toimintamenetelmät niin, että jatkossa lentokoneen ohjaamossa huomio on rullauksen aikana liikenteessä, eikä tarkistuslistassa.